Excusa para ser miembro del Tribunal del jurado por causa de prohibición
ILMO. SR/SRA MAGISTRADO PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DEL JURADO DE __________ .
D./Dª _______ con DNI n.º ___________ , nacido en _______ el día _______ ,y con domicilio en la calle _______ de ________ CP ______ y teléfono _______ , comparece y
EXPONE
Que según comunicación recibida de la Audiencia Provincial de _____ he sido incluido en la lista de candidatos a jurado, elaborada por la Delegación Provincial del Censo Electoral.
Que dentro de los cinco días siguientes a la recepción de la notificación, en la que se me designaba como jurado, presento la presente excusa.
Que de la lectura de la documentación e instrucciones recibidas, considero debo ser excluido/a, de pertenecer al Tribunal del Jurado en la causa seguida por un presunto delito de _____ contra _____ al hallarme incurso/a en en el supuesto de falta de requisitos que a continuación señalo mediante una cruz y previsto en el artículo 11º de la Ley Orgánica 5/1995 del Tribunal del Jurado:
__ Ser acusador particular o privado, actor civil, acusado o tercero responsable civil.
__ Mantener con quien sea parte alguna de las relaciones a que se refiere el artículo 219, en sus apartados 1 al 8, de la Ley Orgánica del Poder Judicial que determinan el deber de abstención de los Jueces y Magistrados.
__Tener con el Magistrado-Presidente del Tribunal, miembro del Ministerio Fiscal o Secretario Judicial que intervenga en la causa o con los abogados o procuradores el vínculo de parentesco o relación a que se refieren los apartados 1, 2, 3, 4, 7, 8 y 11 del artículo 219 de la Ley Orgánica del Poder Judicial.
__ Haber intervenido en la causa como testigo, perito, fiador o intérprete.
__ Tener interés, directo o indirecto, en la causa.
Y para justificar los anteriores extremos, aporto la siguiente documentación:
Por todo lo expuesto, a V.I.
SUPLICO:
Que tenga a bien admitir el presente recurso y los documentos que con el mismo se acompañan y, en su virtud, resolver favorablemente mi exclusión del Tribunal del Jurado.
En ________ a _______
Firma del recurrente.