Excusa para actuar como jurado
ILMO. SR/SRA MAGISTRADO PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DEL JURADO DE __________ .
D./Dª _______ con DNI n.º ___________ , nacido en _______ el día _______ ,y con domicilio en la calle _______ de ________ CP ______ y teléfono _______ , comparece y
EXPONE
Que según comunicación recibida de la Audiencia Provincial de _____ he sido incluido en la lista de candidatos a jurado, elaborada por la Delegación Provincial del Censo Electoral.
Que dentro de los cinco días siguientes a la recepción de la notificación, en la que se me designaba como jurado, presento la presente excusa.
Que de la lectura de la documentación e instrucciones recibidas, considero debo ser excluido/a, de pertenecer al Tribunal del Jurado en la causa seguida por un presunto delito de _____ contra _____ al hallarme incurso/a en en el supuesto de falta de requisitos que a continuación señalo mediante una cruz y previsto en el artículo 12º de la Ley Orgánica 5/1995 del Tribunal del Jurado:
__ Ser mayor de sesenta y cinco años y las personas con discapacidad.
__ Haber desempeñado efectivamente funciones de jurado dentro de los cuatro años precedentes al día de la nueva designación.
__ Sufrir grave trastorno por razón de las cargas familiares.
__ Desempeñar trabajo de relevante interés general, cuya sustitución originaría importantes perjuicios al mismo.
__ Tener su residencia en el extranjero.
__ Ser militar en activo cuando concurran razones de servicio.
__ Los que aleguen y acrediten suficientemente cualquier otra causa que les dificulte de forma grave el desempeño de la función de jurado.
Y para justificar los anteriores extremos, aporto la siguiente documentación:
Por todo lo expuesto, a V.I.
SUPLICO:
Que tenga a bien admitir el presente recurso y los documentos que con el mismo se acompañan y, en su virtud, resolver favorablemente mi exclusión del Tribunal del Jurado.
En ________ a _______
Firma del recurrente.